FORMULARIO PARA SOLICITAR JUNTA MEDICA

 


 

INSTRUCTIVO FORMULARIO

 

Solicitud del Trabajador o Derechohabiente

 

El formulario debe ser completado por el trabajador o derechohabiente que formalice ante la Comisión Médica la solicitud de intervención.

1.    Consignar la localidad y el número de Comisión a la cual se dirige el trabajador.

2.    Fecha: Consignar la fecha de presentación.

3.    Expediente: Consignar el número de expediente correspondiente según numeración asignada por la Comisión Médica.

4.    Motivo de la presentación: Debe consignarse con una cruz el motivo que origina la solicitud de intervención según la Ley de Riesgos del Trabajo y su reglamentación.

5.    Datos del damnificado: Consignar:

·       Apellido y nombre: consignar el que corresponda, omitiendo iniciales.

·       Número de C.U.I.L. del damnificado.

·       Domicilio - Provincia - Código Postal - Teléfono: Consignar todos los datos del domicilio en que el damnificado fije su residencia a los efectos de recibir notas, citaciones, notificaciones y toda otra comunicación derivada del trámite objeto de la solicitud de intervención.

·       Sexo: Consignar sexo del damnificado .

·       Consignar tipo y N° de documento del damnificado.

·       Fecha de nacimiento: indicar la del damnificado.

·       Lee y escribe: Consignar lo que corresponda.

·       Miembro hábil: Tachar lo que no corresponda, según el trabajador sea diestro o siniestro.

·       Fecha de ingreso al establecimiento: Consignar la fecha de ingreso al establecimiento y / o empresa donde se desempeña/ba el damnificado.

·       Tarea/s habitual/les del Trabajador: Consignar sucintamente la descripción del puesto de trabajo que habitualmente desempeña/ba el damnificado.

·       Antigüedad en la tarea: Consignar la antigüedad del damnificado desarrollando su tarea habitual.

·       Tarea en el momento del siniestro - Código Nº: Consignar la descripción del puesto de trabajo que desempeña/ba el damnificado en el momento del siniestro y el código internacional.

·       Turno habitual: Consignar el turno de trabajo en que el damnificado desempeña/ba sus tareas, en la semana en que ocurrió el siniestro.

·       Horario que cumple habitualmente: Consignar el horario que cumplía el damnificado en la semana que ocurrió el siniestro

6.    Datos de Aseguradora/Empleador Autoasegurado:

·       NOMBRE - CÓDIGO Nº : Consignar el nombre y el código asignado a la Aseguradora o al Empleador Autoasegurado según habilitación concedida por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo.

·       Domicilio Legal : Consignar el domicilio legal de la Aseguradora o del Empleador Autoasegurado. Este domicilio se tendrá válido para los casos de citaciones, notificaciones o cualquier tipo de comunicación derivados de la prosecución del trámite que se inicia.

·       Siniestro: Consignar el número de siniestro según numeración correlativa que le asignará la Aseguradora o el Empleador Autoasegurado

7.    Datos del Empleador:

·       Razón Social: Consignar la razón social en la que el damnificado desarrolla/ba sus tareas.

·       C.U.I.T.: Consignar  C.U.I.T. del Empleador.

·       Domicilio - Provincia - Código Postal - Teléfono: Consignar la ubicación del establecimiento.

·       Actividad principal del establecimiento - Código Nº: Consignar la actividad principal del establecimiento y el código de actividad de la D.G.I.

 

8.    Datos del Siniestro:

·       Accidente de trabajo, Enfermedad Profesional: Marcar con una cruz el siniestro del cual se trata.

·       Fecha del siniestro: Consignar la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo. En el caso de tratarse de una enfermedad profesional, indicar la fecha de la primera manifestación invalidante.

·       Hora de inicio de la jornada - hora del accidente. Consignar en el caso en que el siniestro sea un accidente de trabajo.

·       Lugar del accidente: Indicar Nombre del Establecimiento, Sección , CUIT, Domicilio, Localidad, Provincia, Código Postal y Teléfono del lugar del accidente.

·       Breve relato de las circunstancias: Consignar un relato breve de las circunstancias que motivan la solicitud de intervención.

·       Diagnóstico (según certificado de atención): Consignar el diagnóstico que figura en el certificado de atención.

·       In-itinere:  Marcar con una cruz si se tratase de un siniestro de esas características. Consignar si hubo denuncia policial y los datos que hacen a la denuncia policial del hecho.

·       Denuncia Policial: Consignar si se realizó la denuncia policial, el número de denuncia y la dependencia policial correspondiente.

·       Testigos: Consignar los datos de dos testigos del siniestro (si los hubiera).

 

9.    Datos del Prestador: Consignar la denominación y domicilio del  prestador, en el caso en que las divergencias sean con motivo de las prestaciones en especies.

10.Firma y aclaración del solicitante: Consignar el nombre y apellido de la persona que efectúa la denuncia y, si es en calidad de derechohabiente, aclararlo.

11.Firma y sello del profesional de la salud:  Consignar nombre y apellido del profesional de la salud interviniente y  poner su correspondiente sello con número de matrícula.